Symptomer på myelomatose

Symptomatisk myelomatose opstår, når sygdommen har nået en sådan udbredning, at den begynder at påvirke de normale funktioner i kroppen. Det er på dette tidspunkt, at man vil begynde at behandle sygdommen. Målet med behandlingen er primært at stoppe de symptomfremkaldende processer ved at mindske tumorbyrden i patienten. De hyppigst forekommende symptomer ved myelomatose er de såkaldte ”CRAB kriterier”. CRAB står for C=Calcium, R=Renal, A=Anæmi og B=Bone. Ud over CRAB kan der også opstå andre problemer herunder infektioner, hyperviskositet, amyloidose, og neurologiske symptomer (figur 1).

Calcium-problemet består i, at der kommer alt for meget kalk ud i blodbanen. Dette skyldes, at myelomcellen frigiver substanser (primært RANKL), der får kroppens knoglenedbrydende celler (osteoklaster) til at bliver overaktive. Dette gør, at osteklasterne nedbryder alt for meget knoglevæv, hvorved kalk frigives til blodet. Ud over at frigive kalk til blodet indeholder knoglevævet også substanser (blandt andet IL-6), som frigives til den omkringliggende knoglemarv. IL-6 stimulerer til yderligere vækst af myelomcellerne, hvorved en selvforstærkende proces er igangsat. Den øgede kalkmængde i blodet kan påvirke nervecellernes aktionspotentiale, hvilket kan give nedsat muskelkraft, træthed, konfusion og koma. Ligeledes kan den forhøjede kalkkoncentration medføre kalkudfældninger i blandt andet nyrerne og deraf følgende nyrefunktionsnedsættelse.

Figur 1. Kliniske manifestationer ved myelomatose.

Figur 2.¹ Knoglemarvsbiopsi. Billederne til venstre viser normalt væv. Til højre ses
myelomatose. Plasmaceller er farvet brune. Plasmaceller udgør normalt under 5% af
knoglemarvens kerneholdige celler – ved myelomatose er det over 10%²

Renal- eller nyreproblemet opstår primært som følge af en alt for høj koncentration af lette kæder i blodet. Som tidligere omtalt udskilles de lette kæder hurtigt i urinen. I nyrerne dannes der dagligt mere end 100 liter præ-urin. Denne præ-urin opkoncentreres i nyrerne således, at der dannes 1 til 1½ liter urin under normale omstændigheder. Det har den fordel, at eventuelle affaldsstoffer, der skal udskilles med urinen, kan blive opkoncentreret mange gange. Der kan desværre opstå problemer, hvis koncentration af lette kæder allerede er meget høj i præ-urinen. Efterhånden som præ-urinen bliver mere koncentreret, kan man nå mætningspunktet for hvor mange lette kæder, der kan opløses i væskefasen. Når dette sker, begynder de lette kæder at udfælde som en hård substans, der blokerer for udløbet af yderlig præ-urin. Nyrens funktionelle enhed, nefronet, vil herefter gå i stykker proksimalt for stoppet, og nyren vil miste noget af sin funktion.

Anæmien ved myelomatose opstår som regel som følge af, at koncentration af myelomceller i knoglemarven har nået et sådant niveau, at der rent fysisk ikke er plads til udviklingen af de andre celler, der normalt produceres i knoglemarven (figur 2). Der er således primært tale om en fortrængnings-anæmi. Dette forklarer også, hvorfor der også kan ses andre former for peni, herunder trombocytopeni og leukopeni. En anden og mindre hyppig årsag til anæmi ved myelomatose kan være, at en nedsat nyrefunktion kan medføre en nedsat produktion af EPO (erytropoetin) og dermed en nedsat produktion af røde blodlegemer i knoglemarven.

Bone eller knogleproblemer hænger tæt sammen med de ovenfor beskrevne calciumproblemer. Den selvforstærkende proces, der opstår, medfører en voldsom øget knoglenedbrydning på et lokalt afgrænset område. Dette bevirker, at der opstår ”huller” eller osteolyse i patientens knogler. Disse kan i lang tid være asymptomatiske (symptomløse), hvis de sidder i for eksempel kraniet, der ikke er vægtbærende. Men hvis osteolyserne er lokaliseret i de lange rørknogler, kan det medføre voldsomme smerter og spontane knoglebrud ved normal aktivitet (figur 3). Osteolyserne er også tit lokaliseret til columna (rygsøjlen), og svære rygsmerter og sammenfald er desværre en hyppig årsag til, at sygdommen opdages. Hvis der opstår sammenfald i ryggen, kan dette medføre afklemning af nerver og dermed medføre lammelser hos patienten. Knoglesygdom ses meget hyppigt ved myelomatosepatienter og er nok det symptom, der medfører den største forringelse af patienternes livskvalitet. Allerede når sygdommen opdages, har mere end 80 procent af patienterne en sygelig knoglestruktur.³ Øvrige symptomer, der hyppigt optræder hos myelomatose patienter, er hyperviskositet, amyloidose og hyppige infektioner. Hyperviskositeten skyldes, at M-komponenten gør blodet mere tyktflydende. Dette kan give symptomer i form af hovedpine, åndenød, blødninger, og ekstremitetssmerter. Amyloidose skyldes, at de frie lette kæder kan aflejres i alt væv i kroppen. Her ligger de og fylder op uden at have nogen funktion. Symptomer på dette kan være mangeartede, men nogle klassiske symptomer er makroglossi (stor tunge), der kan umuliggøre sufficient fødeindtag og påvirke vejrtrækningen, samt aflejringer i hjertet, der kan medføre rytmeforstyrrelser og hjertepumpesvigt. Hyppige infektioner ses også tit ved myelomatose. Dette skyldes, at det normale funktionelle antistof bliver fortrængt af M-komponenten, og derved virker immunsystemet ikke optimalt længere.

Figur 3. Røntgenbilleder af knogledestruktion i lang rørknogle og kraniet.⁴