Kvalme

Kvalme hos patienter med myelomatose kan være en voldsom gene, og årsagerne kan være mange.

Det er væsentligt, at sygeplejersken identificerer årsagerne til kvalmen i samarbejde med patient og læge.

Denne dataindsamling kan foregå ved hjælp af en kvalmeanamnese, som er en systematisk dataindsamling, hvor de fysiske, psykiske og disponerende faktorer identificeres, men hvor også patientens tidligere oplevelser med kvalme medtages.

Kvalmeanamnesen vil bl.a. kunne bidrage til en kortlæggelse af, hvorvidt patientens kvalme udelukkende er fysiologisk betinget, eller om psykologiske mekanismer også spiller ind. Dette vil have betydning for, hvilke interventioner der bør iværksættes.

Mange patienter refererer ikke til deres kvalme med ordet ”kvalme”. De benytter ofte andre termer som ”det kører i maven”, appetitløshed og manglende lyst til at spise. Dette er væsentligt at have opmærksomhed på under kvalme-anamnesen.

Kvalme hos patienter med myelomatose

I det følgende beskrives kort nogle af de hyppigste fysiologiske årsager til kvalme, som kan være aktuelle for specielt patienter med myelomatose:

• Obstipation kan være kvalmefremkaldende hos alle mennesker, men hos patienter med myelomatose kan obstipationstendens yderligere ses i forbindelse med sammenfald i ryggen, hvorved tarmene trykkes. Endvidere optræder obstipation som kendt bivirkning til flere stoffer i den antiemetiske behandling i forbindelse med kemoterapi samt som bivirkning til kemoterapien og behandlingen med bisfosfonat.


• Immobilitet forekommer ofte enten på grund af fysisk bevægeindskrænkning som følge af knoglernes afkalkning eller smerter som følge af knogledestruktion. Denne immobilitet kan i sig selv være kvalmefremkaldende, men den kan også medføre obstipation.


• Smerter er hyppigt optrædende hos patienter med myelomatose og kan i sig selv give kvalme, men også behandlingen af smerter med opioider kan være kvalme-fremkaldende. Endvidere nedsætter opioider tarmenes peristaltik og kan virke obstiperende.


• Nedsat nyrefunktion kan medføre kvalme, og specielt hos patienter med myelomatose kan forhøjet Se-Calci-um og Se-Kreatinin samt for lavt Se-Magnesium være medvirkende til kvalme, som følge af forgiftning med affaldsstoffer.

Kvalme og behandling

Kvalme er en hyppig bivirkning til mange af de kemoterapi-stoffer, der gives til patienter med myelomatose.

Kemoinduceret kvalme opstår, fordi organismen opfatter kemoterapi som et giftstof.

Kemoterapi påvirker både centralnervesystemet (CNS) og mave/tarmkanalen.

I CNS i medulla oblongata er der tre områder, der påvirkes af kemoterapi:

• Kemoreceptor-triggerzonen (center i hjernen)
• Nucleus tractus solitarius (hjernenervebundt, beliggende i hjernestammen)
  
• Brækcentret (center i hjernen)

Brækcentret modtager impulser fra de to førstnævnte områder og fra mave/tarmkanalen. I mave/tarmkanalen er det primært serotonin-receptorer og dopamin-receptorer, der påvirkes af kemoterapi. Det er ved at blokere en eller flere af disse receptorer, at antiemetika udøver sin virkning i forbindelse med kemoterapi.

Kvalme i forbindelse med kemoterapi forårsages endvidere af en række psykologiske faktorer, hvoraf ikke alle er kendte.

Man ved dog, at der kan ske en påvirkning af cortex cerebri, det limbiske system (strukturer i hjernen, der sættes i forbindelse med hukommelse, sanser og følelser) og vestibulær-apparatet (kompleks i hjernestammen med forbindelse til det indre øre), og at disse har forbindelse til brækcentret, som fremkalder kvalme og eventuelt opkastninger.

Kvalmetyper

Kvalme inddeles i 3 typer:

• Forventningskvalme
• Akut kvalme
• Sen kvalme

Forventningskvalme optræder primært hos patienter, der tidligere har haft dårlige erfaringer med kvalme i forbindelse med kemoterapi, graviditet, køresyge eller lignende. Der er tale om en betinget reaktion, hvor syn, lugt, eller lyde kan fremprovokere kvalme. Alder og køn har betydning for denne type af kvalme, idet unge og kvinder har størst risiko for at opleve forventningskvalme.

Denne form for kvalme er ikke mere fremtrædende for patienter med myelomatose end for andre, men beskrives, fordi der her ligger en stor sygeplejeopgave i identifikation og behandling.

Vanlige antiemetiske præparater virker ikke overfor denne type kvalme, men sygeplejersken kan hjælpe patienten med en række psykologiske virkemidler som f.eks. visualisering, musik, berøring og almen omsorg. Der kan også forsøges med anxiolytika/benzodiazepiner dagen før og på behandlingsdagen.

Akut kvalme opstår inden for 24 timer efter kemoterapi. Den forårsages af den forgiftning kemoterapien medfører. Patienter med akut kvalme kan opleve eksplosiv opkastning uden forvarsel eller kvalme. Akut kvalme forsvinder typisk inden for et døgn efter kemoterapien.

Sen kvalme optræder først i løbet af dagene efter kemoterapi og kan vare fra dage til flere uger. Typisk optræder senkvalmen 24-120 timer efter kemoterapi.

En række af de stoffer, der anvendes i behandlingen af myelomatose som f.eks. kemoterapi er kendt for at disponere til sen kvalme, og disse præparater gives derfor ofte i kombination med steroider.

Sen kvalme er som regel ikke så kraftig som akut kvalme, men kan påvirke patienternes livskvalitet alvorligt. Denne form for kvalme kan forårsages af sen slimhindebeskadigelse, som cytostatiske præparater kan medføre, og ses typisk i forbindelse med behandling med højdosis kemoterapi hos patienter med myelomatose.

Ved tabletbehandling med fx IMiDs i serier kan lettere, konstant kvalme være et problem for patienterne. Her anbefales at indtage tabletterne til natten, hvorved patienten måske kan ”sove sig fra kvalmen”.

Antiemetika

I forebyggelse og behandling af kvalme i forbindelse med kemoterapi, bør der tages højde for, hvordan det/de enkelte stoffers emetogene potentiale er. Ud fra dette vælges, hvilket antiemetika der skal anvendes.

Hvis kvalmeanamnesen viser, at patienten tidligere har erfaret kvalme, skal behandlingen med antiemetika intensiveres, i forhold til fastlagte standarder.

For medikamenter med lav emetogent potentiale er der ofte ikke indikation for at give antiemetika, medmindre kvalme-anamnesen viser noget andet. Hvis behandlingen ikke indeholder steroid, kan en lille dosis steroid være effektfuld mod kvalme. Steroid er kvalmestillende i sig selv, men har også andre fordele, idet det bl.a. virker appetitstimulerende.

For moderat og høj emetogene kemoterapistoffer anbefales det at give serotoninantagonister. Sidstnævnte adskiller sig fra de andre 2 præparater ved at have den bedste effekt på senkvalme.

Stofferne har oftest samme effekt, uanset om de administreres intravenøst, per oralt, som suppositorium, smelte-tablet eller som plaster. Men det er dog værd at bemærke, at intravenøs administration har en hurtigere indsættende virkning, og slimhindepåvirkning eller -løsning i forbindelse med højdosis behandlingsregimer kan vanskeliggøre optagelsen af de øvrige administrations-former.

Det er væsentligt, at sygeplejersken tager højde for, at obstipation er en kendt bivirkning ved serotoninantagonister. Har patienten i forvejen problemer med obstipation, f.eks. i forbindelse med behandling med morfika, forøges denne risiko i dagene, hvor der behandles med serotoninantagonister. Derfor skal der være stor opmærksomhed på, om der er behov for at påbegynde eller øge behandling med laksantia.

Ved høj emetogene kemoterapistoffer, er serotoninantagonister oftest ikke tilstrækkelige, hvorfor der suppleres med NK1-receptorantagonister, eller der vælges et kombinationspræparat af disse stofgrupper.

Ved erfaret kvalme, hvor en øgning af det vanlige antiemetika ikke har tilstrækkelig effekt, kan der med fordel suppleres med antipsykofarmaka.

Non-farmakologisk kvalmebehandling

Kvalme opleves meget individuelt. Mange patienter erfarer under deres sygdoms- og behandlingsforløb, at der er specifikke ting, der lindrer deres kvalme. Det kan f.eks. være visualisering eller adspredelse af opmærksomheden, ved f.eks. at dyrke yoga eller se tv. At undgå at have en tom mave, kan også forebygge kvalme, hvorfor sygeplejersken med fordel kan anbefale patienten at spise små, hyppige måltider. Fødevarer som f.eks. syrlige bolcher eller is, lakrids, coca cola eller lignende kan for nogle også virke kvalmelindrende. Da tiltagene er meget individuelle, bør sygeplejersken anbefale patienten at prøve forskellige tiltag, for at finde netop de ting, der kan passe til ham/hende.