Nyrepåvirkning

En af de hyppigste komplikationer til myelomatose er nyreinsufficiens. Påvirket nyrefunktion optræder hos 50 % af patienterne enten på diagnosetidspunktet eller i forløbet af sygdommen.¹

De udløsende faktorer, der kan påvirke nyrerne i en sådan grad, at der opstår nyreinsufficiens inddeles overordnet i:

Sygeplejen til patienter med nyreinsufficiens skal tage udgangspunkt i de udløsende faktorer, der er årsag til nyre-påvirkningen, samt den enkelte patient og de symptomer, vedkommende har.

Ved diagnosticeringen af myelomatose får patienten udført en række undersøgelser, som skal være med til at fastslå, hvor syg patienten er, og hvilken behandling der vil være mest hensigtsmæssig. Med afsæt i disse resultater vil det være muligt løbende at vurdere effekten af dels den medicinske behandling, dels af symptombehandlingen.

I løbet af en patients sygdomsforløb vil det ofte være nødvendigt at gentage undersøgelserne – kreatininclearence med indsamling af døgnurin samt måling af Bence Jones ́ protein, EDTA clearance, renografi samt billeddiagnostik som ultralyd, CT-scanning og røntgen.

Nyreinsufficiens indebærer, at dele af nyrernes normale funktion er sat helt eller delvist ud af drift. Hvis filtrationen nedsættes, ophobes affaldsstoffer i blod og væv, hvilket medfører symptomer i varierende grad.

Hvad enten nyrepåvirkningen skyldes M-komponenten, metaboliske faktorer eller lægemidler, kræver det nøje observationer og mange overvejelser fra sygeplejerskens side med hensyn til at få tilrettelagt den daglige pleje og behandling. Udarbejdelse af plejeplaner for den enkelte patient, som revideres løbende under indlæggelsesforløbet, kan med fordel anvendes for at sikre, at alle aspekter af sygeplejen er medtænkt.

Da mange af symptomerne opstår gradvist, er det væsentligt, at sygeplejersken informerer patienten om, hvornår han/hun skal reagere og på hvad. Såfremt patienten ønsker det, kan det være en fordel, at denne information ligeledes gives til pårørende og eventuelle samarbejdspartnere (hjemmepleje/hjemmesygeplejerske) således, at patienten kan blive indlagt/tilset ambulant og modtage den rette pleje og behandling ved behov.

Hypercalcæmi

Calcium er et grundstof, som findes i kroppen. Størstedelen af calcium findes som calciumsalte i knoglerne, hvorfra det frigives til blodet og udskilles via nyrerne. Calcium er en vigtig byggesten i skelettet. Men det er også af stor betydning for normal funktion af en række celletyper i kroppen, bl.a. nerveceller og muskelceller.

En mindre del findes også i blodet, enten bundet til albumin (P-calcium) eller som frit ioniseret calcium. Ioniseret calcium er biologisk aktivt og derfor et bedre mål for blodets faktiske calciumindhold. Normalintervallet for ioniseret calcium er ca. 1,18-1,32 mmol/l.

Ved forhøjet serum ioniseret calcium (>1,35mmol/l) forekommer den tilstand, der kaldes hypercalcæmi.

En let forhøjet calcium-ion i serum giver ikke nødvendigvis symptomer. Men ved mere udtalt hypercalcæmi ses især følgende: Træthed, muskelsvaghed og depression. Madlede og obstipation kan også forekomme og til tider dyspepsi og pancreatitis.

Ved større forhøjelse af calcium kan patientens tilstand udvikle sig til en decideret hypercalcæmisk krise. Patienten vil da være dehydreret pga. nyrepåvirkning og den medfølgende polyuri.

Derudover er der påvirkning af hjertekredsløb, og endelig vil patienten fremstå konfus og sløv.

Ved hypercalcæmi kan calcium aflejres i nyrerne og være årsag til dannelse af nyresten. Det er dog sjældent dette symptom, der primært gør sig gældende ved hypercalcæmi, men derimod en række symptomer, der interagerer med hinanden og sammenlagt er med til at forværre patientens symptombillede. Det er derfor relevant, at sygeplejersken kan identificere disse og handle på dem.

Behandling og pleje

Behandlingen udgøres af væsketerapi med rehydrering, og der bør føres væskeskema for at monitorere ind- og udgift samt udregne væskebalance. Alt efter, hvor påvirket patienten er, kan det være en fordel at anlægge kateter à demeure. Patienten opstarter med prednisolon, og der skal lægges en plan for behandling med bisfosfonat.

Et væsentligt aspekt af sygeplejen til patienter med hypercalcæmi er at kunne tage over for patienten, når han/hun ikke selv er i stand til at varetage almindelige basale gøremål. Da de cerebrale symptomer kan spænde fra let konfusion til udtalt døsighed/sløvhed, gælder det om dagligt at vurdere den enkelte patients tilstand og behov.

Hjælp til personlig hygiejne, påklædning, til indtag af føde og væske, medicinadministration til faste tider samt skærmning af patienten i de perioder, hvor han/hun fremstår mest rodende, konfus og usammenhængende kan komme på tale.

Information til patient og pårørende under og i særdeleshed efter et indlæggelsesforløb med konfusion af større eller mindre grad fordrer, at sygeplejersken på værdig vis redegør for, hvordan forløbet har været, og hvilke tiltag der er blevet gjort. Det kan være både skræmmende og forbundet med skam for patienten i en periode at være ”ved siden af sig selv” og afhængig af andre.

Det vil være oplagt at spørge ind til, hvad patienten selv husker af forløbet, dels for at få afklaret eller korrigeret (ukorrekte) forestillinger, dels for at signalere, at det er legalt at tale om.

Hos den indlagte patient vil man hurtigt kunne sætte ind og rette op på en forhøjet calcium ion; anderledes er det imidlertid hos udskrevne patienter. Sygeplejersken bør informere både patient, pårørende og eventuelle samarbejdspartnere (hjemmepleje/hjemmesygepleje) om symptomer på hypercalcæmi således, at der reageres på de første tegn.

Hyperviskositetssyndrom

Blodets plasma består normalt af ca. 90 % vand. De resterende 10 % er en blanding af næringsstoffer, affaldsstoffer, mineraler, hormoner og plasmaproteiner.

Ved ophobning af M-komponenten i blodet øges blodets viskositet (tykkelse). Det vil sige, at blodplasma bliver mere tyktflydende på grund af den øgede mængde immunglobulin.

Viskositeten måles ved blodprøvetagning og analyseres ved at sammenholde plasmaets viskositet overfor vand. Forhøjet plasmaviskositet medfører en række symptomer hos patienten, som er resultatet af en nedsat gennemblødning af forskellige væv, fordi blodgennemstrømningen i de små blodkar bliver besværliggjort af det tyktflydende blodplasma.

Nedsat blodgennemstrømning af nyrerne påvirker erytrocyt-dannelsen, og anæmisymptomer som træthed, svimmelhed m.v. forekommer.

Cerebralt betyder den nedsatte blodgennemstrømning, at hjernen ikke får optimal ilttilførsel. Konfusion, synsforstyrrelser, hovedpine, hørenedsættelse og neurologiske udfald er konsekvensen heraf.

Hyperviskositet medfører desuden øget risiko for blødning fra hud og slimhinder, da de små kar udsættes for stor belastning.

Det er vigtigt at undgå eventuel optransfundering, før der er taget stilling til behandling af hyperviskositeten, da transfusioner kan øge viskositeten yderligere. Transfusioner bør først gives efter en eventuel plasmaferese.

Plasmaferese

Plasmaviskositeten måles dagligt eller efter behov. Den normale referenceværdi ligger indenfor 1,25-1,52 cSt (centiStoke). Såfremt der måles værdier på >4, og hvis der samtidigt er symptomer, er der indikation for opstart af behandling. Patienten skal i så fald have anlagt dialysekateter således, at der kan plasmafereres.

Plasmaferese er en metode, der bruges til at fjerne plasmaet og immunglobulinerne. Behandlingen foregår i blodbanken, hvor en maskine tilkobles dialysekateteret. Maskinen er en stor ”centrifuge”, som indstilles nøje til at filtrere blodet således, at de røde og hvide blodlegemer samt blodpladerne føres tilbage i kroppen, mens plasmaet – og dermed også immunglobulinerne – fjernes. Plasmaet bliver erstattet med plasma fra bloddonorer.

Proceduren tager nogle timer og kan gentages, indtil der er kommet kontrol over dannelsen af immunglobuliner.

Aferese-teknikken bruges også til stamcellehøst, hvor de CD 34 positive stamceller fjernes fra blodet og opbevares til senere brug. Maskinen er udviklet til at udnytte den forskellige massefylde, blodets elementer har. På den måde indstilles den til nøjagtigt at fjerne de elementer, der ikke er ønskede, og returnerer de dele af blodet, der stadig ønskes.

Plasmaferesen planlægges med dialyseenheden og nefrologerne, som i samarbejde med hæmatologerne vurderer den enkelte patients behov for aferese.

Sygeplejersken skal informere patienten om plasmaferesen, og at han/hun vil kunne opleve øget træthedsfornemmelse i den periode, hvor aferesen er nødvendig. Det vil derfor være naturligt, hvis patienten ikke føler sig i stand til at overkomme samme daglige gøremål som normalt.

Det er væsentligt, at sygeplejersken informerer patienten om, at plasmaferese ofte kun vil ske i en periode, til plasma-viskositeten er inden for normalværdien igen. Hvis hyperviskositeten er særlig høj, og der ikke er væsentligt respons på plasmaferese, udarbejder lægen behandlingsplan for opstart af kemoterapi for at få reduceret M-komponenten.

Daglig sygeplejefaglig observation og dokumentation af symptomer ved forhøjet plasmaviskositet hos den enkelte patient er essentiel. Øget træthed eller sløvhed og/eller forværring i graden af konfusion, blødning fra hud eller slimhinder eller neurologiske udfald er ofte de første tegn på en øget plasmaviskositet. Observationer fra plejepersonalet kan derfor være medvirkende til en hurtigere opsporing og afhjælpning af syndromet.

Lægemidler/toksiner

Hvis der hos en myelomatosepatient er konstateret nyrepåvirkning, skal der tages hensyn til en række faktorer, der kan skade nyrerne yderligere. Disse overvejelser er:

• Dosisreduktion af visse lægemidler.
• Længere elimination af lægemidler.

Nyrefunktionen aftager med alderen, og efter 65 års-alderen er glomerulusfunktionen generelt nedsat med næsten det halve hos raske ældre.

Sammenholdt med vores viden om patienter med myelomatose og den øgede risiko, denne patientgruppe har for nyrepåvirkning, er det afgørende, at patientens nyrefunktion måles. Ved hjælp af clearance undersøgelser måles nyrernes evne til at eliminere et stof i en mængde blod pr. tidsenhed.

Den nedsatte nyrefunktion hos patienterne betyder, at lægen skal medtænke dosisreduktion for både kemoterapi/medicinsk kræftbehandling og for visse antibiotika. Ligeledes må der påregnes længere eliminationstid for nogle lægemidler.

En længere eliminationstid øger risikoen for ophobning af lægemidlet i organismen, hvilket kan påvirke nyrerne yderligere og eventuelt føre til forgiftning.

Sygeplejersken bør derfor sætte sig ind i, hvilke bivirkninger der kan være for det eller de lægemidler, den pågældende patient får.

Følgende er eksempler på lægemidler, der skal doseres med forsigtighed ved påvirket nyrefunktion:

• Digoxin
• Litium
• Petidin
• Aminoglykosider
• Cefalosporiner
• Tetracykliner
• Vancomycin

Litteraturen anbefaler, at bisfosfonater gives med forlænget infusionshastighed ved forhøjet creatinin (>180).

Udover diverse lægemidler er der også en række overvejelser i forbindelse med transfusioner, som sygeplejersken skal være opmærksom på.

Transfusion

Ved mistanke om anæmi, relateret til nyrepåvirkning, bør sygeplejersken medtænke både symptomer på anæmi, transfusionsbehov og eventuelt, i samråd med lægen, vækstfaktor stimulation i plejen af den nyreinsufficiente myelomatose patient.

Symptomer på anæmi som træthed, hovedpine, svimmelhed samt i svære tilfælde hjertebanken, åndenød og angina pectoris bør observeres og sammenholdes med blodprøvesvar på almindelig hæmatologi (hæmoglobin).

Hvis blodtransfusion er påkrævet, skal dette foregå ifølge de procedurer og vejledninger, der er på den pågældende afdeling. Det vil ofte være en fordel at fastlægge transfusionsgrænser for den individuelle patient for på den måde at kunne handle i forhold dertil hurtigst muligt.

Ved nyreinsufficiens ses i nogle tilfælde påvirkning af reguleringen af erytrocytdannelsen. Dette forekommer, hvis nyrernes kapacitet er nedsat i en sådan grad, at erytrogenin-dannelsen er nedsat. I så tilfælde kan det være nødvendigt at supplere med vækstfaktorer i form af erytropoietin. Vækstfaktor gives som subkutan injektion med en eller flere ugers mellemrum.

Hvis patienten skønnes i stand til selv at kunne administrere de subkutane injektioner, kan sygeplejersken undervise patienten heri. Informationen skal omfatte både opbevaring, administration og bortskaffelse af sprøjte og de nødvendige remedier – spritswabs og kanylebokse medgives ved udskrivelse.